Приложение N 1
к Порядку представления информации
об энергосбережении и о повышении
энергетической эффективности

ИНФОРМАЦИЯ
ОБ ЭНЕРГОСБЕРЕЖЕНИИ И О ПОВЫШЕНИИ
ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
органов государственной власти, органов местного
самоуправления, наделенных правами юридических лиц,
организаций с участием государства
или муниципального образования
________________________________________________________
(полное наименование органа государственной власти,
органа местного самоуправления, юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.
-------------------------------
(число, месяц, год составления)

ИНФОРМАЦИЯ
о потреблении энергетических ресурсов организации
за 20__ год

1.    Наименование организации ____________________________________________
1.1.  Организационно-правовая форма _______________________________________
1.2.  Почтовый адрес организации __________________________________________
1.3.  Место нахождения ____________________________________________________
1.4.  Полное  наименование  организации  (основного общества - для дочерних
      (зависимых) обществ) ________________________________________________
1.5.  Доля государственной (муниципальной) собственности в уставном
      капитале организации, % ________________________ ____________________
1.6.  ИНН _____________________________ ОГРН ______________________________
1.7.  Код по ОКВЭД ____________________ код по ОКОГУ ______________________
1.8.  Ф.И.О., должность руководителя ______________________________________
1.9.  Ф.И.О., должность, телефон, факс,  адрес
      электронной  почты  должностного   лица,
      ответственного за техническое  состояние
      оборудования                             ____________________________
1.10. Ф.И.О., должность, телефон, факс, адрес
      электронной  почты  должностного  лица,
      ответственного     за    энергетическое
      хозяйство                               _____________________________

2. Общие сведения о потреблении энергетических ресурсов в отчетном году

Тепловая энергия	(Гкал/год)		Тепловая энергия	(т у.т./год)		
Электрическая энергия	(кВт·ч/год)		Электрическая энергия	(т у.т./год)		
Газ	(тыс. куб. м/год)		Газ	(т у.т./год)		
Жидкое топливо	(т/год)		Жидкое топливо	(т у.т./год)		
Твердое топливо	(т/год)		Твердое топливо	(т у.т./год)		
Моторное топливо	(л/год)		Моторное топливо	(т у.т./год)		

3. Наличие собственного источника выработки энергии (есть/нет) ____________

Газ		годовой расход	(тыс. куб. м/год)		
Жидкое топливо		годовой расход	(т/год)		
Твердое топливо		годовой расход	(т/год)		

Вид вырабатываемой энергии:

Электрическая		Тепловая: пар		Тепловая:		
(да/нет)		(да/нет)		горячая вода
(да/нет)		

Комбинированная выработка (да/нет) ________________________________________
Режим управления работой котлов
(автоматический/ручное управление) ________________________________________

4. Общие сведения об оплате за энергоресурсы

Тепловая энергия	(руб./год)		
Электрическая энергия	(руб./год)		
Газ	(руб./год)		
Жидкое топливо	(руб./год)		
Твердое топливо	(руб./год)		

5. Среднесписочная численность (чел.)
Всех работников _____________________

6. Программа энергосбережения и повышения энергетической эффективности
Наличие утвержденной программы энергосбережения
(есть/нет)                                              ___________________

7. Количество зданий обследуемой организации            ___________________
Количество строений, сооружений обследуемой организации ___________________

Общее количество листов представляемой информации:      ___________________
Дата заполнения (число, месяц, год)                     ___________________

Лицо,  ответственное  за  обеспечение  мероприятий  по  энергосбережению  и
повышению энергетической эффективности:

Должность __________________________ Ф.И.О. _______________________________
Контактная информация:               Телефон
Адрес электронной почты: ____________________________________________________
Факс      __________________________        _______________________________

ИНФОРМАЦИЯ
о потреблении энергетических ресурсов в здании
(строении, сооружении) <*>
за 20__ год

1. Место нахождения _______________________________________________________

2. Тип здания (строения, сооружения) и функциональное назначение:

ОБЩЕСТВЕННОЕ
(нужное подчеркнуть)	ЖИЛОЕ
(нужное подчеркнуть)	СТРОЕНИЕ
СООРУЖЕНИЕ
(нужное подчеркнуть)	
Здравоохранение	Жилой дом	_________________________	
Воспитание и обучение	Общежитие	_________________________	
Наука	Гостиница	_________________________	
Управленческо-
административное	Другое	_________________________	
Другое		_________________________	

3. Техническое описание объекта (да/нет/значение показателя)
3.1. Общая площадь                         (кв. м)      ___________________
3.2. Этажность                             (шт.)        ___________________
3.2.1. Количество лифтов, год установки/   (шт.)
замены                                                  ___________________
3.3. Отапливаемая площадь                  (кв. м)      ___________________
3.4. Полезная площадь                      (кв. м)      ___________________
3.5. Общий объем                           (куб. м)     ___________________
3.6. Год ввода в эксплуатацию                           ___________________
3.7. Фактический износ                     (%)          ___________________
3.8. Год проведения последнего капитального ремонта     ___________________
3.8.1. Год проведения последнего текущего ремонта       ___________________
3.8.2. Объем инвестиций на капитальный     (тыс. руб.)
ремонт                                                  ___________________
В том числе из внебюджетных источников     (тыс. руб.)  ___________________
3.9. Планируется ли проведение капитального ремонта
(да/нет)                                                ___________________
3.9.1. Планируемый объем инвестиций        (тыс. руб.)  ___________________

В том числе из внебюджетных источников     (тыс. руб.)  ___________________
3.9.2. Основные цели капитального ремонта
3.9.2.1. Замена изношенных конструктивных элементов
и улучшение эксплуатационных характеристик              ___________________
3.9.2.2. Повышение энергоэффективности                  ___________________
3.9.2.3. Достижение нормативных показателей
энергопотребления                                       ___________________
3.9.3. Ожидаемый эффект снижения           (т у.т./год)
потребления топливно-энергетических ресурсов
(далее - ТЭР)                               _______________________________
3.10. Наружные стены
Материал наружных стен (есть/нет)
Кирпич               _____________________     Бетон      _________________
Прочий каменный      _____________________   Деревянный   _________________
Деревянно-каменный   _____________________  Металлический _________________

Прочий               _____________________
С теплоизолированным                        Без утепления фасадов
(утепленным) фасадом                        теплоизоляционным
                     _____________________  материалом    _________________

3.11. Окна
Тип оконных блоков
Деревянные рамы:                            _______________________________
- одинарные                                 _______________________________
- двойные                                   _______________________________
Энергосберегающие стеклопакеты:             _______________________________
- однокамерные                              _______________________________
- двухкамерные (многокамерные)              _______________________________
- двухкамерные (многокамерные) с напылением _______________________________
Другие (указать, какие)                     _______________________________
Остекление энергосберегающими
стеклопакетами (% от общего остекления)     _______________________________

3.12. Входные двери (есть/нет/количество)
Одинарные                                   _______________________________
Двойные                                     _______________________________
Количество входов                           _______________________________
Из них оборудованы:                         _______________________________
- тамбуром                                  _______________________________
- доводчиком                                _______________________________
- тепловой завесой в рабочем состоянии      _______________________________
- тепловой завесой с регулированием
включения и отключения                      _______________________________
- автоматизацией отключения тепловой        _______________________________
завесы                                      _______________________________

3.13. Крыша (есть/нет)
Без чердачного помещения                    _______________________________
С чердачным помещением                      _______________________________
В том числе:                                _______________________________
- с холодным чердаком                       _______________________________
- с утепленным чердаком                     _______________________________
Утепление крыши                             _______________________________
Плоская (мягкая) кровля:                    _______________________________
- с однослойной системой теплоизоляции
(типовое решение)                           _______________________________
- наличие технического этажа                _______________________________
- с двухслойной системой теплоизоляции      _______________________________
Металлическая:                              _______________________________
- без утепления крыши изнутри               _______________________________
- без утепления чердачного помещения        _______________________________
- с утеплением крыши изнутри                _______________________________
- с утеплением чердачного помещения         _______________________________
Наличие протечек (конденсата) на
потолке верхнего этажа                      _______________________________
Отсутствие протечек (конденсата)
на потолке верхнего этажа                   _______________________________
Отсутствие наледи на крыше
(во время отопительного сезона)             _______________________________
Наличие наледи на крыше (во время
отопительного сезона)                       _______________________________

3.14. Подвальные помещения (есть/нет)
Без подвального помещения                   _______________________________
С холодным подвалом                         _______________________________
С теплым подвалом                           _______________________________
Сырые                                       _______________________________
В сухом состоянии                           _______________________________
Стены не промерзают                         _______________________________
Стены промерзают                            _______________________________
Имеется остекление                          _______________________________

3.15. Подключение к сетям инженерно-технического обеспечения (есть/нет)
            ЭЛЕКТРИЧЕСТВО                         ГАЗОСНАБЖЕНИЕ
Центральное _________________________ Центральное _________________________
Автономное  _________________________ Автономное  _________________________
           ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ                            ПРОЧЕЕ
Центральное _________________________ Телефон     _________________________
Автономное  _________________________ Интернет    _________________________

3.16. Присоединение к магистральной тепловой сети (при отсутствии
собственного источника)
Групповое (центральный тепловой пункт)
(далее - ЦТП)                               _______________________________
Индивидуальное (индивидуальный тепловой
пункт) (далее - ИТП)                        _______________________________
Индивидуальное с автоматизацией отопления
и горячего водоснабжения (далее - АИТП)     _______________________________
Присоединение системы отопления:            _______________________________
- зависимое                                 _______________________________
- независимое                               _______________________________

4. Сведения о потреблении энергоресурсов в базовом году

Тепловая энергия              (Гкал/год)           ________________________
Электрическая энергия         (кВт·ч/год)          ________________________
Газ <*> (выбрать из списка)   (тыс. куб. м/год)    ________________________
Жидкое топливо <*> (выбрать
из списка)                    (т/год)              ________________________
Твердое топливо <*>
(выбрать из списка)           (т/год)              ________________________
Моторное топливо <*>
(выбрать из списка)           (л/год)              ________________________

5. Тарифы на оплату энергетических ресурсов
Тепловая энергия              (руб./Гкал)
Электрическая энергия:
- одноставочный тариф         (руб./кВт·ч)         ________________________
- двуставочный тариф          (руб./кВт·ч)         ________________________
                              (руб./кВт)           ________________________

Газ <*> (выбрать из списка)   (тыс. куб. м/год)    ________________________
Твердое топливо <*>
(выбрать из списка)           (руб./т)             ________________________
Моторное топливо <*>
(выбрать из списка)           (руб./т)             ________________________

6. Оплата энергетических ресурсов
Тепловая энергия              (руб./год)           ________________________
Электрическая энергия         (руб./год)           ________________________
Газ                           (руб./год)           ________________________
Жидкое топливо                (руб./год)           ________________________
Твердое топливо               (руб./год)           ________________________
Моторное топливо              (руб./год)           ________________________

7. Сведения об оснащенности приборами учета
7.1. Коммерческий учет
Количество вводов тепловой энергии:                ________________________
- количество вводов, оборудованных узлами
коммерческого учета                                ________________________
- в составе автоматизированной информационной
системы (далее - АИС)                              ________________________
из них в составе:
- индивидуального учета (на здание)                ________________________
- в составе группового учета (на несколько зданий) ________________________
Количество вводов электрической энергии:           ________________________
- количество вводов, оборудованных узлами
коммерческого учета                                ________________________
- в составе АИС                                    ________________________
из них в составе:
- индивидуального учета (на здание)                ________________________
- группового учета (на несколько зданий)           ________________________
Количество вводов по газу:                         ________________________
- количество вводов, оборудованных узлами
коммерческого учета                                ________________________
- в составе АИС                                    ________________________
из них в составе:
- индивидуального учета (на здание)                ________________________
- группового учета (на несколько зданий)           ________________________
из них в составе:
- индивидуального учета (на здание)                ________________________
- группового учета (на несколько зданий)           ________________________

7.2. Технический учет (да/нет)                     ________________________
Суммарное количество узлов технического учета:     ________________________
- по тепловой энергии                              ________________________
- по электрической энергии                         ________________________
- по газу                                          ________________________

8. Система теплопотребления
8.1. Способ присоединения системы горячего
водоснабжения:                                     ________________________
- открытый                                         ________________________
- закрытый                                         ________________________
8.2. Схема разводки трубопроводов системы
отопления:                                         ________________________
- однотрубная                                      ________________________
- двухтрубная                                      ________________________
8.3. Регулирование отопительной нагрузки
в тепловом пункте                                  ________________________
- элеваторный узел                                 ________________________
- узел автоматизированного устройства управления   ________________________
- ИТП                                              ________________________
8.4. Отопительные приборы:                         ________________________
- чугунные                                         ________________________
- биметаллические                                  ________________________
- с термостатическим регулированием расхода        ________________________
8.5. Температурный режим в помещениях:             ________________________
- соответствует санитарно-эпидемиологическим
требованиям                                        ________________________
с возможностью индивидуального регулирования       ________________________
без возможности индивидуального регулирования      ________________________
- не соответствует санитарно-эпидемиологическим
требованиям                                        ________________________
с возможностью использования дополнительных
электронагревателей                                ________________________
8.6. Централизованная приточно-вытяжная
вентиляция (есть/нет):                             ________________________
- в работающем состоянии                           ________________________
- с регулированием включения и отключения          ________________________
8.7. Система регулирования горячего водоснабжения
(далее - ГВС) (есть/нет):                          ________________________
- с регулированием расхода                         ________________________
- с циркуляционным контуром горячей воды           ________________________
8.8. Состояние распределительных тепловых
коммуникаций:                                      ________________________
- с теплоизоляцией труб в подвальных помещениях    ________________________
- теплоизоляция труб в подвальных помещениях
отсутствует                                        ________________________
- с теплоизоляцией труб чердачного помещения       ________________________
- теплоизоляция труб чердачного помещения
отсутствует                                        ________________________

9. Система электропотребления (да (нет)/количество)
9.1. Внутреннее освещение                          ________________________
9.1.1. Используемые источники света:               ________________________
- лампы накаливания (шт.)                          ________________________
- люминесцентные лампы (шт.)                       ________________________
- светодиодные лампы (шт.)                         ________________________
9.1.2. Управление внутренним освещением:           ________________________
- централизованное включение/отключение            ________________________
- датчики движения                                 ________________________
- датчики освещенности                             ________________________
- ручное                                           ________________________
9.1.3. Уровень освещенности:                       ________________________
- соответствует санитарно-эпидемиологическим
требованиям                                        ________________________
- не соответствует санитарно-эпидемиологическим
требованиям                                        ________________________
9.2. Освещение - общие характеристики              ________________________
9.2.1. Лампы накаливания в местах общего
пользования:                                       ________________________
- доля ламп накаливания более 50%                  ________________________
- доля ламп накаливания 50% и менее                ________________________
9.2.2. Люминесцентные лампы:                       ________________________
- светильниками с зеркальными отражателями
оснащено 90% люминесцентных ламп и более           ________________________
- светильниками с зеркальными отражателями
оснащено до 90% люминесцентных ламп                ________________________
- светильниками с зеркальными отражателями
оснащено до 50% люминесцентных ламп                ________________________
- светильниками с зеркальными отражателями
оснащено менее 20% люминесцентных ламп             ________________________
9.2.3. Светодиодные светильники:                   ________________________
- отсутствуют
- менее 20% от всех ламп
- 20% от всех ламп и более                         ________________________
9.3. Наружное освещение                            ________________________
9.3.1. Используемые источники света (шт.):         ________________________
- лампы накаливания (шт.)                          ________________________
- люминесцентные лампы (шт.)                       ________________________
- светодиодные лампы (шт.)                         ________________________
- дуговые ртутные люминесцентные лампы
(лампы типа ДРЛ) (шт.)                             ________________________
9.3.2. Управление наружным освещением:             ________________________
- централизованное включение/отключение            ________________________
- датчики движения                                 ________________________
- датчики освещенности                             ________________________
- ручное                                           ________________________

9.4. Вентиляция принудительная (есть/нет)   _______________________________
Год установки                               _______________________________
Число часов работы в неделю                 _______________________________
Год ввода в эксплуатацию                    _______________________________
Год проведения ремонта                      _______________________________
Управление таймером                         _______________________________
Автоматизированное управление               _______________________________

9.5. Система кондиционирования воздуха
(есть/нет/количество)                              ________________________
централизованная                                   ________________________
сплит-системы                                      ________________________
- количество сплит-систем                          ________________________

9.6. Кухонное оборудование (есть/нет)       _______________________________
индукционные плиты                          _______________________________
другие плиты                                _______________________________
Пароконвектоматы                            _______________________________
Другой разогрев пищи                        _______________________________

9.7. Насосное оборудование (холодного
водоснабжения, горячего
водоснабжения) (есть/нет)                   _______________________________
Регулируемый привод                         _______________________________
Нерегулируемый привод                       _______________________________

9.8. Офисная, бытовая и специальная техника (по профилю объекта),
класс энергетической эффективности (есть/нет) <**>
                      A                     _______________________________
                      B                     _______________________________
                      C                     _______________________________
                      D                     _______________________________
                      E                     _______________________________
                      F                     _______________________________
                      G                     _______________________________
                                            _______________________________
Отсутствие техники с классом
энергоэффективности A+ и A++                _______________________________
Количество техники с классом
энергоэффективности A+ или A++
менее 50%                                   _______________________________
Количество техники с классом
энергоэффективности A+ или A++
от 50% до 70%                               _______________________________
Вся техника с классом
энергоэффективности A+ и A++                _______________________________
электрические чайники (да/нет) __________ количество              _________
электрические  обогреватели               количество
(да/нет)                       __________                         _________
специальное оборудование                  количество
(по профилю объекта)           __________                         _________

9.9. Лифты (есть/нет):                             ________________________
- год установки до 1980 г.                         ________________________
- год установки с 1980 г. до 2000 г.               ________________________
- год установки с 2000 г. до 2005 г.               ________________________
- год установки с 2005 г. по настоящее время       ________________________

10. Холодное водоснабжение                         ________________________
10.1. Сантехническое оборудование:                 ________________________
- отсутствие унитазов с экономным сливом воды      ________________________
- наличие унитазов с экономным сливом воды         ________________________
10.1.1. Состояние сантехнического оборудования:    ________________________
- водяные клапаны унитазов пропускают воду         ________________________
- водяные клапаны унитазов не пропускают воду      ________________________
10.2. Состояние сантехнической арматуры:           ________________________
- наличие шаровых кранов вместо вентильных         ________________________
- краны для мытья рук полностью перекрывают воду   ________________________
- краны для мытья рук не полностью
перекрывают воду                                   ________________________
- наличие регуляторов подачи воды для мытья рук    ________________________

11. Сведения об использовании вторичных
энергетических ресурсов, альтернативных
(местных) топлив и возобновляемых источников
энергии (есть/нет)                                 ________________________
Источник вторичного (теплового) энергетического
ресурса                                            ________________________
- тепла отходящих газов (воздуха), воды            ________________________
Альтернативный (местный) вид ТЭР                   ________________________
Возобновляемый источник энергии                    ________________________
- ветро-, гидроэнергетика, геотермальные
установки                                          ________________________

12. Экология материалов и оборудования
Материалы и конструкции имеют
экологические сертификаты                          ________________________
Наличие экологических сертификатов бытового
оборудования и оргтехники                          ________________________

13. Среднесписочная численность (человек) _________________________________
- всех сотрудников                        _________________________________

14. Внедрение энергосберегающих мероприятий по программе
энергосбережения (да/нет)
Были ли внедрены мероприятия
в отчетном году                           _________________________________
Планируется ли внедрение
мероприятий в будущем году                _________________________________

15. Качество контроля и управления
комфортностью здания                               ________________________
15.1. Централизованная система диспетчеризации
с возможностью индивидуального
(зонального) регулирования                         ________________________
15.2. Локальные системы автоматизации систем
инженерного обеспечения                            ________________________

--------------------------------
<*> Предоставляется раздельно по каждому зданию (строению, сооружению).
<**> Предоставляется в соответствии с перечнем принципов правил определения класса энергетической эффективности товара, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1222 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 5, ст. 526; 2010, N 50, ст. 6732, 2012, N 3, ст. 442).

рекомендуемый образец 1.4

                                ИНФОРМАЦИЯ
           о потреблении энергетических ресурсов на производство
                       продукции (работ, услуг) <*>
                                за 20__ год

1. Промышленное производство (цех, участок)      __________________________
1.1. Отраслевая принадлежность                   __________________________
1.2. Основные виды продукции                     __________________________
Код основной продукции (работ, услуг) по ОКП     __________________________
                                                 __________________________

2. Сведения о потреблении энергоресурсов по номенклатуре основной продукции
(работам, услугам)

Тепловая энергия	(Гкал/год)		Тепловая энергия	(т у.т./год)		
Электрическая энергия	(кВт·ч/год)		Электрическая энергия	(т у.т./год)		
Газ	(тыс. куб. м/год)		Газ	(т у.т./год)		
Жидкое топливо	(т/год)		Жидкое топливо	(т у.т./год)		
Твердое топливо	(т/год)		Твердое топливо	(т у.т./год)		
Моторное топливо	(л/год)		Моторное топливо	(т у.т./год)		

3. Объем производства продукции (работ, услуг) в натуральном выражении

Вид продукции		Объем производства		Ед. изм.		

4. Объем производства продукции (работ, услуг) в стоимостном выражении

Вид продукции		Объем производства (тыс. руб.) <**>		

5.   Удельный   расход   энергетических  ресурсов  (условного  топлива)  на
выпускаемую продукцию (работы, услуги)

Вид продукции		Значение удельного показателя		Ед. изм.		

Суммарный показатель		Единица измерения		

--------------------------------
<*> Предоставляется раздельно по каждому по каждому промышленному производству (цеху, участку).
<**> Предоставляется с учетом требований Федерального закона от 29 июля 2004 года N 98-ФЗ "О коммерческой тайне" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3283; 2006, N 6, ст. 636; N 52, ст. 5497; 2007, N 31, ст. 4011; 2011, N 29, ст. 4291; 2014, N 11, ст. 1100).